Nom et prénom:
Date de naissance:
Adresse Internet:
No de téléphone:
Profession:
Le témoin permet-il que son nom soit mentionné lors de la publication du rapport?(oui,non,initiale seulement):
Y a-t-il d'autre témoins du même événement?(oui/non): si oui, précisez SVP:

Date de l'observation (jj/mm/aa):
Heure locale:
Heure internationale
Durée de l'observation (hh:mm:ss):
Lieu de l'observation:

Nombres d'objet:
Observation faite au travers de quelque chose?
L'observateur était-il dans une voiture?(oui/non):

Quelle était la forme générale de l'objet?
L'objet a-t-il changé sa forme?
Son diamètre était-il comparable à celui d'un objet repère?
Évaluez la distance de l'objet:
Évaluez l'altitude de l'objet:
Couleur de l'objet:
Vitesse approximative de l'objet:
L'objet émettait-il un bruit?
L'objet a-t-il eu un certains effets sur un véhicule à moteur?
L'objet a-t-il eu un certains effets sur d'autres objets?

Le témoin a-t-il observé un (ou plusieurs) êtres?
Description de l'être:

L'objet a-t-il atterri?(oui/non):

L'objet (ou les occupants) a-t-il laissé des traces au sol?

Décrire brièvement votre observation:
Note: Veuillez nous faire parvenir tout document comme photos, films, croquis ou autre concernant votre observation.